地震掩埋伤179 h患者的监护体会

【关键词】  地震;掩埋伤;护理

2008年5月12日14时28分四川省汶川县发生8级地震，我们成功的抢救了在这次地震中被掩埋179 h患者1例，现将护理体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　患者男，32岁，已婚，四川省绵阳市人，2008年5月12日地震后被掩埋、未进食水，被埋179 h被成功救出，于2008年5月20日15：00直升机送抵医院。入院查体：体温38.5 ℃，脉搏134次/min，呼吸10次/min，血压119/74 mm Hg，营养差，痛苦面容，被动体位。辅助检查，床旁心电图示：(1)窦性心动过速;(2)T波改变。电解质：钠154 mmol/L;氯118.2 mmol/L;钙1.18 mmol/L，血浆白蛋白<31.7 g/L。尿常规结果分析：尿比重1.010(参考范围1.015～1.025)。诊断：(1)地震掩埋伤创伤性休克;(2)左前臂挤压伤伴缺血性坏死(气性坏疽);(3)全身多处软组织损伤伴局部感染性坏死;(4)脓毒血症;(5)创伤性全身多器官损伤;(6)严重低蛋白血症(血浆白蛋白30

　　2 护理

　　2.1 气性坏疽的护理 气性坏疽是由梭状芽孢杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染,气性坏疽杆菌在伤口的肌肉中繁殖,产生多种酶和毒素,引起肌糖原发酵产生气体,分解蛋白质产生硫化氢[1]。气体在组织间隙不断增多,使伤口局部胀裂样疼痛,进行性肿胀[2]。其致病菌产生外毒素破坏组织,并可直接侵犯心、肝、肾等发生局灶性坏死,而使创伤、复合性骨折、挫伤或撕裂伤变得复杂化[3]。伤口有腐肉样气味,全身出现毒血症,危及生命。由于该病具有较强的传染性,为避免交叉感染：(1)患者住单间实施隔离;(2)工作人员穿隔离衣,戴帽子口罩;(3)换药前戴手套,每次接触患者或患者污物后应彻底洗刷消毒双手;(4)患者用过的器械用2%过氧乙酸浸泡后,送高压蒸汽灭菌,表面标记专人专用;(5)地面、物体表面每日用0.5%过氧乙酸擦拭2次,门口设脚垫;(6)空气紫外线消毒,每日2 次,每次30 min,房间用2%过氧乙酸喷雾8 ml/m3,30～60 min。(7)患者伤口下铺无菌中单,浸湿后立即更换,连同伤口更换下的敷料,用黄色垃圾袋封闭,每日送焚烧炉焚烧;(8)抗生素治疗是手术治疗的重要辅助手段[4],在手术同时早期使用有效广谱抗生素特别是对芽孢杆菌有效的抗生素,常用青霉素、甲硝唑、克林霉素等;(9)给高压氧疗法,改变厌氧环境,抑制细菌生长、繁殖;(10)全身支持疗法， 进高热量、高蛋白、高维生素饮食。维持水、电解质平衡,少量多次输入新鲜血,静脉滴注大剂量维生素C。

　　2.2 左前臂截肢术后残肢的护理 (1)截肢手术后24 h以内注意观察有无出血,在患者床旁准备止血带,并将残端用垫枕抬高30°,防止局部出血及肿。(2)密切观察生命体征变化、切口出血、渗血情况，保护创面，防止感染。(3)尽可能保持残端的干燥，清洁。(4)预防并发症。防止残肢关节挛缩与畸形，残端水肿或萎缩，术后应抬高患肢残端，将关节置于功能位，以促进静脉血液回流，并早期进行功能锻炼使关节灵活无畸形的发生。(5)保持皮肤清洁，床单位清洁干燥，左臂骨凸处均用软棉垫衬护，防止褥疮发生。(6)残端经常给予均匀的压迫和按摩，关节的伸屈活动和必要的户外活动，并逐渐增加残肢的负重，强化残肢面的韧性和肌肉力量，为安装假肢做好准备。

　　2.3 疼痛的护理 截肢后经常协助改变体位,以减轻疼痛。截肢术后，有时可能幻肢觉，甚至还可产生幻觉痛。患者出现肢体幻觉痛时,应耐心解释,解除幻觉。对疼痛不缓解者可遵医嘱给予止痛剂,剧痛者可用静脉止痛泵止痛。

　　2.4 饮食护理 患者由于长时间掩埋在地下，无法进食水，又加之受伤处的严重感染，刚入院时，是一个严重的低蛋白血症和电解质紊乱， 在患者不能进食前，输入血浆或白蛋白。截肢待病情平稳后，因考虑患者消化功能差，可先予流食或半流食，少食多餐，同时补充足够的维生素。给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80 g,保证充足热量供应(2 500 kcal/d以上),并酌情使用促进蛋白质合成的药物。

　　2.5 心理护理 心理支持的基本原则是运用恰当的医学知识和心理治疗,发展新的假想世界和继续向前的生活轨道[5]，如此空前的自然灾害(地震)，本身对人的心理就有着很大的负面冲击，加之患者截肢后必然带来不同程度的躯体残疾和缺陷，从而产生更为巨大的心理压力，对治疗极为不利。所以护理人员在积极配合医生采取治疗措施及常规护理同时，成功的心理护理是保障患者顺利康复的关键。针对心理反应及时采取应对机制，使患者尽快恢复心理健康。截肢是一种比较大的破坏性手术，此患者主要是由于严重创伤、肢体感染(气性坏疽)而无法保留肢体所实施的手术，给患者身心带来严重障碍。例如恐惧和担心、无助感、自理缺陷、自我形象紊乱、疼痛、有残肢畸形的可能等。那么心理护理的救援起着关键的作用：(1)向患者及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢。(2)给予患者充分的家庭支持和社会支持。在患者病情允许的情况下，可让患者的家人探望，因为爱是平复创伤最重要的心理营养素。家人有力的精神和心理支持，可大大增强患者战胜疾病的信心。(3)如果能够睡觉，尽可能让患者睡觉休息，因为一个质量高的睡眠，对于恢复人体本身的免疫能力帮助很大，从而提升他们应对灾难和截肢后的心理承受能力和自我调整能力。 (4) 陪着他说话。对于在灾后劫后余生的人，心理的创伤并不比身体的残缺好多少，所以陪伴在他身边是非常重要的，如果他不停诉说灾难的情景或是截肢后的一些顾虑，不要阻断他的叙述，耐心倾听，并让他感觉到你能够感同身受。(5)对患者的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。(6)适度的肢体接触，握着他的手，或者给他一个真诚、鼓励的微笑，都会让他脆弱的心理得到很好的支持。

　　3 小结

　　目前患者生命体征、电解质等各方面恢复良好(包括心理状态的恢复)，现患者正在进一步修养，等待左前臂义肢的安装。气性坏疽是由梭行芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的急性特异性感染[6]。该病潜伏期一般为1～4天,特点是发展迅速,后果严重。对患肢做好保护性隔离,防止交叉感染的发生，经过上述对症支持治疗，未见任何人员出现交叉感染。在如此短的时间患者能恢复到如此之好，除了精湛的医术和患者坚强的求生本能是患者康复的根本外，精心的护理和人性化的心理护理关怀是患者康复的保障。

【参考文献】
  　　1 杜克,王守志.骨科护理学.北京:人民卫生出版社,2000,136.

　　2 段志全.外科学,第4版.北京:人民卫生出版社,2002,121.

　　3 黄经.实用外科护理,第3 版.台北:华杏出版责任有限公司,2000,2050-2053.

　　4 邵孝珙.急诊医学.北京: 中国协和医科大学出版社,2002,395.

　　5 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,551- 557.

　　6 高春锦,郭建明.实用高压氧医学,第2 版.西安:第四军医大学出版社,2000,417-426.

　2.5 心理护理 心理支持的基本原则是运用恰当的医学知识和心理治疗,发展新的假想世界和继续向前的生活轨道[5]，如此空前的自然灾害(地震)，本身对人的心理就有着很大的负面冲击，加之患者截肢后必然带来不同程度的躯体残疾和缺陷，从而产生更为巨大的心理压力，对治疗极为不利。所以护理人员在积极配合医生采取治疗措施及常规护理同时，成功的心理护理是保障患者顺利康复的关键。针对心理反应及时采取应对机制，使患者尽快恢复心理健康。截肢是一种比较大的破坏性手术，此患者主要是由于严重创伤、肢体感染(气性坏疽)而无法保留肢体所实施的手术，给患者身心带来严重障碍。例如恐惧和担心、无助感、自理缺陷、自我形象紊乱、疼痛、有残肢畸形的可能等。那么心理护理的救援起着关键的作用：(1)向患者及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢。(2)给予患者充分的家庭支持和社会支持。在患者病情允许的情况下，可让患者的家人探望，因为爱是平复创伤最重要的心理营养素。家人有力的精神和心理支持，可大大增强患者战胜疾病的信心。(3)如果能够睡觉，尽可能让患者睡觉休息，因为一个质量高的睡眠，对于恢复人体本身的免疫能力帮助很大，从而提升他们应对灾难和截肢后的心理承受能力和自我调整能力。 (4) 陪着他说话。对于在灾后劫后余生的人，心理的创伤并不比身体的残缺好多少，所以陪伴在他身边是非常重要的，如果他不停诉说灾难的情景或是截肢后的一些顾虑，不要阻断他的叙述，耐心倾听，并让他感觉到你能够感同身受。(5)对患者的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。(6)适度的肢体接触，握着他的手，或者给他一个真诚、鼓励的微笑，都会让他脆弱的心理得到很好的支持。

　　3 小结

　　目前患者生命体征、电解质等各方面恢复良好(包括心理状态的恢复)，现患者正在进一步修养，等待左前臂义肢的安装。气性坏疽是由梭行芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的急性特异性感染[6]。该病潜伏期一般为1～4天,特点是发展迅速,后果严重。对患肢做好保护性隔离,防止交叉感染的发生，经过上述对症支持治疗，未见任何人员出现交叉感染。在如此短的时间患者能恢复到如此之好，除了精湛的医术和患者坚强的求生本能是患者康复的根本外，精心的护理和人性化的心理护理关怀是患者康复的保障。

【参考文献】
  　　1 杜克,王守志.骨科护理学.北京:人民卫生出版社,2000,136.

　　2 段志全.外科学,第4版.北京:人民卫生出版社,2002,121.

　　3 黄经.实用外科护理,第3 版.台北:华杏出版责任有限公司,2000,2050-2053.

　　4 邵孝珙.急诊医学.北京: 中国协和医科大学出版社,2002,395.

　　5 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,551- 557.

　　6 高春锦,郭建明.实用高压氧医学,第2 版.西安:第四军医大学出版社,2000,417-426.