缬沙坦对老年腹膜透析患者脑钠肽及心功能的影响

心血管事件是慢性肾衰患者的主要死亡原因，一直以来如何早期发现和治疗心血管并发症都是研究的主要方向。脑钠肽(BNP)是近几年发现的一种B型利钠肽，它与心功能衰竭有密切联系〔1〕，有报道它在血液透析患者的心功能不全中起重要作用〔2〕，但在腹膜透析患者中的研究较少，尤其是老年患者。本文就BNP与老年腹膜透析患者的心功能的关系做一阐述，并通过血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)——缬沙坦进行干预治疗，观察缬沙坦对腹膜透析的心脏保护作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择2006年至2008年在我科就诊的维持性腹膜透析患者56例，年龄60～83(平均70.3±5.4)岁，其中男31例，女25例，均行持续性不卧床腹膜透析(CAPD)在3个月以上，采用美国百特生产的腹透液，每日6～8 L，排除感染、肿瘤、肾动脉狭窄、恶性高血压等，并且近3个月未服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB。根据残余肾功能(RRF)的不同将患者分为A组〔肾小球滤过率(GFR)>2 ml/min〕24例和B组(GFR<2 ml/min)32例，以了解其心功能与BNP的关系，同时设对照组23例来自健康体检者，其中男12例，女11例，年龄60～89(平均72±6.8)岁。

　　1.2 方法图书馆论文发表

　　1.2.1 治疗方法 所有腹膜透析患者均给予缬沙坦治疗，剂量80～160 mg/d，口服，疗程3个月。血压控制在130～140/80～90 mmHg,如控制不理想，加用钙离子拮抗剂、β?受体阻滞剂、利尿剂，常规使用铁剂、促红细胞生成素等。

　　1.2.2 BNP测定 所有患者在治疗前和治疗3个月后分别于清晨抽取空腹静脉3 ml,注入EDTA管，1 500 r/min离心后，分离血浆置-70℃冰箱保存，采用双抗体夹心免疫荧光法测定(美国Biosite公司)。同时全自动生化仪测定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血浆白蛋白(ALB)及尿Cr，并计算出GFR。

　　1.2.3 超声心动图检查 所有研究对象在治疗前后分别行超声心动图检查，采用美国HP SONOS 1500型彩色超声仪，分别测量反映心脏结构和功能的指标：左室射血分数(LVEF)和左室心肌重量指数(LVMI)。

　　1.3 统计学处理 用SPSS11.0软件，数据以x±s表示，组间比较采用t检验，相关分析采用Spearman分析。
　2 结 果
　　2.1 各组患者治疗前后生化指标和BNP的水平 老年腹膜透析患者无论RRF高低其血浆BNP水平均高于对照组，而A组其血浆BNP水平明显高于B组(P<0.01)，经缬沙坦治疗3个月后A组和B组BNP水平均较治疗前明显下降(均P<0.05)，但仍与对照组有一定差异。生化指标BUN、ALB、Cr在治疗前后无明显变化。见表1。

　　2.2 各组患者超声指标的变化 老年腹膜透析患者左室舒张末径(LVEDd)、LVMI均高于对照组，LVEF明显低于对照组，随着残余肾功能的下降，这些指标的变化更明显，均有统计学意义。缬沙坦治疗后A组和B组的心功能指标均较治疗前好转。见表2。表1 各组治疗前后BNP及生化指标的变化表2 各组患者治疗前后超声指标的变化

　　2.3 相关性分析 老年腹膜透析患者A组和B组血中BNP水平与LVEDd、LVMI呈正相关(r=0.67，r=0.59;r=0.85，r=0.62，均P<0.01)，与LVEF呈负相关(r=-0.76，P<0.01;r=-0.86，P<0.01)，而与血BUN、ALB、Cr无明显相关性。

　　3 讨 论图书馆论文发表

　　随着医疗技术和经济水平的提高，终末期肾病患者的透析年限越来越长，生存率较前大大提高，老年透析患者也逐渐增多。腹膜透析相对于血液透析可能对血流动力学影响较小，而成为更多老年患者的首选，但心血管疾病仍然是影响这些患者生存的重要因素。

　　左心室收缩强度增强、容量负荷压力增大、心肌细胞伸展调节时都可导致BNP的生成和释放，因此可用于心血管疾病的诊断、治疗和预后评价〔3〕。研究表明心衰时由于左心室肥厚、左室舒张功能不全，血中BNP明显升高，BNP水平可以反映心衰的严重程度，而且与心功能分级相关〔4〕。本研究显示老年腹膜透析患者无论残余肾功能如何，其血中BNP水平均明显高于正常对照者，这可能是由于腹膜透析患者长期容量超负荷和高血压，导致心室肥厚、左心室功能不全，与Wang等〔5〕观察的结果一致。在超声检查中看到腹膜透析患者LVEDd、LVMI均高于正常人，LVEF低于正常人，BNP与LVEDd、LVMI、LVEF有良好的相关性，能够很好地反映出腹膜透析患者的心功能状态。同时也观察到RRF好的A组腹透患者其BNP水平及LVEDd、LVMI均高于残余肾功能差的B组，这可能与较好的RRF可以帮助患者清除体内多余的水分，减轻容量负荷，很好地控制血压，从而减轻左心室肥厚的发生有关，说明保护腹膜透析患者的RRF对防止心血管事件的发生有非常重要的作用。

　　肾素?血管紧张素?醛固酮系统(RAAS)在心衰的发生、发展中起着重要作用，RAAS激活可以增加心脏的前后负荷，从而出现以心肌舒张功能障碍为主的心室肥厚、心肌重塑〔6〕，阻断RAAS可以延缓这一过程的发展。缬沙坦作为ARB可以与它的特异受体(AT)结合，扩张血管使血压下降，水钠排出量增加，抑制对交感神经作用的生物反馈，减轻心脏前后负荷，机制心肌细胞肥厚与纤维组织增生，逆转左室重构，改善心功能〔7〕。本研究显示缬沙坦能够显著降低腹膜透析患者BNP的水平，同时降低LVEDd、LVMI，提高LVEF，说明缬沙坦能够降低腹膜透析患者室壁张力，减轻心肌肥厚，改善心功能。