慢性前列腺炎中西医结合研究与诊疗探讨

 慢性前列腺炎是青壮年男性的常见病、多发病,大约有近半数的男性在其一生中某个时候会受到前列腺炎的影响。慢性前列腺炎的病因和发病机理尚未完全明了,目前研究认为与病原体感染、免疫和神经内分泌功能异常、物理和化学因素刺激、盆腔静脉性疾病、氧化应激作用增强、锌含量与前列腺抗菌因子活性抑制、精神心理等因素有关[1]。近年来,应用中医药或中西医结合的方法治疗慢性前列腺炎取得了长足的进步,特别在消除临床症状方面疗效显著，但在研究和诊疗过程中也出现了一些问题。下面就出现的问题进行一些探讨。 教研论文发表

1  中医对慢性前列腺炎的认识　

　中医古籍中并无前列腺炎的病名,一般根据前列腺炎的尿道症状,归属于“淋证”、“精浊”、“白淫”、“白浊”范畴。但前列腺炎主要包括尿道症状和疼痛症状。以往的中医研究忽视了对疼痛症状中医病名的归纳,不能全面反映前列腺炎的临床表现。慢性盆底疼痛症状大体与中医“卵痛”、“茎中痛”、“悬痛”、“腰痛”相似。《外科正宗》描述“悬痛”为“夫悬痛者……在于谷道之前阴器之后,又为海底穴也……”。在东方人种中,前列腺炎患者还有头晕、腰膝酸软、阳痿早泄等植物神经紊乱产生的肾虚症状。根据临床观察,慢性前列腺炎的主要症状有：小便频急、尿后余沥不尽、尿道灼热、会阴疼痛或不适、少腹疼痛或不适、腰骶部疼痛、睾丸疼痛、阴囊潮湿、尿后滴白等。　　慢性前列腺炎的临床表现复杂多变,其病因不外本虚(气虚、肾虚)、标实(血瘀、湿热)。以往研究以湿热下注为主,目前多认为气血瘀阻为本病的主要病机。治疗上主要采取活血化瘀、清利湿热、利水通淋、补肾固精、舒肝理气、温中止痛等方法。对于尿道症状,在辨证施治的基础上,主张多用淡渗利湿的药物,如土茯苓、猪苓等甘淡性平的药物,或白扁豆、薏苡仁、茯苓等淡渗利湿而健脾的药物；不主张大量应用苦寒泻利湿热之品。因为大量应用苦寒之品易造成下焦虚寒,反而加重症状。对于慢性盆底疼痛,按照辨证施治的原则,分别采用消炎止痛、解痉止痛、镇静止痛、活血止痛的方法。对于过分紧张、焦虑的患者,采用疏肝理气、安神定志的方法进行治疗。常用当归、白芍、赤芍、延胡索、丹参、半边莲、黄柏、黄连、败酱草、泽兰、川牛膝、小茴香、川楝子、乌药、乳香、没药、橘核、荔枝核、香附、夜交藤、远志、煅龙骨、煅牡蛎、柴胡、郁金等[2]。此外,在辨证施治的同时,要重视中药的现代研究,以指导临床用药。如黄柏、黄连、半边莲、知母、三七、莪术、赤芍有减少充血、瘀血,改善微循环的作用；当归、白芍、乌药、延胡索、川楝子、石菖蒲有解痉止痛作用；人参、黄芪、丹参可抑制内毒素诱导的白细胞介素-6的分泌量；黄连、黄柏对白细胞介素-8有抑制作用；丹参能抑制内毒素诱导的肿瘤坏死因子的产生。总之,针对不同的病情,选用不同的治疗方法和对症的药物,能获得较好的临床疗效。  教研论文发表

　　2  中医治疗的优势

　　1995年,美国国立卫生研究院(NIH)制订了前列腺炎的分类法,并经1998、1999、2000年度国际前列腺协会网络会议认可。该分类法具体为：Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征；Ⅳ型为无症状的炎症性前列腺炎。其中,Ⅰ型和Ⅱ型前列腺炎以西药抗生素治疗为主。Ⅳ型前列腺炎无症状,无证可辨,不是中医的特长。而Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）采用中医或中西医结合治疗,临床疗效显著。CP/CPPS又分两个亚型：①Ⅲa,为炎症性慢性盆腔疼痛综合征,也称为无菌性前列腺炎；②Ⅲb,为非炎症性慢性盆腔疼痛综合征。Ⅲa和Ⅲb的主要鉴别点在于前列腺液中是否存在具有诊断意义的白细胞。相比而言,Ⅲb型始终被认为是最难以治疗的类型,在目前针对病因治疗疗效不佳的情况下,以缓解症状为突破口进行中医辨证施治,突出多层面、多角度、从整体调节,以清热、利湿、活血、理气、调节免疫功能为特点,体现了综合治疗与个体化的原则。

　　3  关于诊断标准
   
　　中西医结合治疗慢性前列腺炎的诊断标准包括西医诊断标准和中医证候诊断标准。西医诊断标准包括：①症状。一为下尿路刺激症状,二为疼痛症状；②前列腺触诊；③前列腺液镜检。白细胞(WBC)≥10/HP,卵磷脂小体减少或消失；④精液检查；⑤前列腺液细菌培养；⑥Stamey四杯法试验；⑦超声波检查。凡具备①、②、③中任何一项即可确诊。其余几项可随需要选做。但如果尿检提示有反复的下尿路感染,应用四杯法试验进行定位检查往往具有重大意义,由于尿四杯试验过于繁琐,临床上多以尿二杯试验(the pre-and postmassage 2- glass test)替代。
   
　　中医证候分为4型。①湿热下注证。主证：尿频,尿急,尿痛；次证：尿道灼热,尿道白浊,阴囊潮湿,尿后滴沥,舌红,苔黄或黄腻,脉滑。②气滞血瘀证。主证：会阴部,外生殖区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛门周围坠胀,或以上部位疼痛；次证：尿后滴沥,尿刺痛,舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。③肝肾阴虚证。主证：腰膝酸痛,五心烦热,头晕眼花；次证：小便短赤,遗精,或早泄,舌红,少苔,脉沉细。④肾阳不足证。主证：畏寒肢冷,腰膝酸痛；次证：尿后滴沥,精神萎靡,阳痿,或早泄,舌淡,苔薄白,脉沉细。具备主证2项及次证2项,即辨证成立。教研论文发表
   
　　辨病结合辨证是中西医结合诊断慢性前列腺炎的特点,既突出了疾病的一般规律,又体现了患者个体的差异,显示了中医整体观念和辨证施治的精髓。
　4  疗效评价标准
   
　　目前,中西医结合治疗慢性前列腺炎的疗效评价标准主要包括慢性前列腺炎症状评分、中医证候评分、前列腺触诊和前列腺液常规检查。
1991年,NIH推出慢性前列腺炎症状评分(NIH-chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI)。经临床验证,可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统分为疼痛、排尿异常和对生活质量影响3个方面的9个问题。目前,NIH-CPSI已广泛应用于中医、中西医结合的临床研究中。但NIH-CPSI中的后3个问题(最近1周,您是否因为你的临床症状而妨碍了你处理日常事物？最近1周,您是否经常想起你的症状？如果你的余生将会伴随现在最近1周同样的临床症状,你会感觉如何？)主观性较强,患者很难正确回答,往往影响评分的准确性。洪氏等[3]在查阅近10年相关文献基础上,摸索建立适合中国人的慢性前列腺炎症状评分问卷。问卷包括3个方面18个问题。其中疼痛7项、排尿症状8项、其他症状3项。其他症状包括腰背部不适、焦虑、性能力降低。每一项症状分为4个水平：无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。另外设立了一个额外的项目,允许患者填写这18项症状以外的症状。笔者认为这个评分更适合中国人的实际情况,特别是其他症状中的3项,在临床诊疗中患者出现较多。在中西医结合对慢性前列腺炎的临床研究中应用此症状评分,能更有效地评估患者的病情和治疗效果。

　　中医证候评分按照不同的证候,把主证和次证赋予不同的分值。但中医证候问题是体现个体化治疗的切入点,如何把不同证候中各个症状赋予适当的分值是需要在临床研究中逐步摸索的。前列腺触诊根据前列腺的疼痛程度、硬结瘢痕的不同情况给予相应的分数。

　　前列腺液检查中WBC的数目是疗效评价中重要的方面,其中以WBC的减少作为治疗有效的显著标志。但近年来不同的研究组都发现,前列腺液中WBC数目与症状的严重程度并无相关性[4],所以,其作为炎性前列腺炎的标志物、区分Ⅲa与Ⅲb的唯一标准及疗效评判标准受到了置疑,是否需要检查前列腺液的pH值、锌含量等来协助诊断及作为评判疗效的标准？文献报道证实,随着慢性前列腺炎的改善和治愈,前列腺液pH值也随之降低[5]。因此,前列腺液pH值的下降可作为判断疗效标准的一项参考指标。慢性前列腺炎患者前列腺液中锌含量大大低于正常人,也可以作为诊断和判断疗效的参考指标。虽然有研究证实某些炎性细胞因子如前列环素E2、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α能更好地反映慢性前列腺炎的病情[6],但由于检验操作过于复杂,不利于推广作为诊断和判断疗效的标准。教研论文发表

　　目前,国内治疗慢性前列腺炎的临床研究多以20～30 d为1个疗程。但慢性前列腺炎患者一般需要3个月左右的治疗才可能临床治愈。故笔者认为,中西医结合慢性前列腺炎的临床研究应以3个月为1个疗程,这样才能全面、准确地对疾病的全过程进行深入的研究。

　　5  结语

　　近年来,遵照随机、盲法、多中心、大样本的原则进行研究,在诊断及疗效评判标准方面引用国内外公认的规范标准,中西医结合临床研究慢性前列腺炎取得了长足的进步。随着循证医学等现代医学研究方法的不断引入,可以更加客观地了解和评价中西医结合治疗慢性前列腺炎的作用,使其疗效能够得到医学界的广泛认可。