305例胆囊横断法在微创开腹胆囊手术中应用体会

【摘要】  目的 探讨胆囊横断法在微创开腹胆囊手术中应用的可行性及临床价值。方法 回顾性分析305例急性期重症胆囊炎患者采用胆囊横断法完成手术的临床资料。结果 微创开腹完成胆囊切除286例，延长切口19例（6.2%），胆漏14例，胆道损伤1例。胆囊化脓坏疽87例（28.5%），Mirizzi综合征35例（11.5%），胆囊穿孔7例（2.3%），感染中毒性休克6例，胆总管探查23例（7.5%），手术并发症27例（8.9%），无死亡病例。结论 微创开腹胆囊手术中，急性重症胆囊炎采用胆囊横断法切除胆囊较为安全，具有临床应用价值。

【关键词】  胆囊横断；微创开腹；重症胆囊炎

    Abstract: Objective   To evaluate the feasibility and clinical value of gallbladder transection in minimally invasive laparotomy cholecystectomy. Methods   Clinical data of 286 severe acute cholecystitis cases with the operation of gallbladder transection in minimally invasive open cholecystectomy was retrospectively analyzed. Results   There were 19（6.2%）cases extended incision, 14 cases with bile leakage, one case with bile duct injury, 87（28.5%）cases with gangrene of gallbladder, 35（11.5 %）cases with Mirizzi syndrome，7（2.3%）cases with gallbladder Perforation, 6 cases with toxic shock, 27（8.9%）cases with operation complication, and with no died case. Conclusion   The gallbladder transection is safe in minimally invasive open cholecystectomy of severe acute cholecystitis.

    Keywords: gallbladder transection; minimally invasive laparotomy; cholecystectomy

    微创开腹胆囊切除手术一般采用顺行切除胆囊，或顺加逆行切除胆囊，即顺逆结合，其优点是三角区解剖清晰、不易发生损伤、胆囊容易剥离，但在急性重症胆囊炎时胆囊壁增厚大于8 mm、胆囊高张力，预测微创开腹胆囊手术比较困难，采用常规手法不能保证安全切除胆囊［1?2］。作者采用胆囊横断法，不延长切口达到切除胆囊目的。2005年1月至2009年1月我院在305例微创开腹胆囊手术中采用胆囊横断法处理，获得满意效果。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组胆囊横断法用于微创开腹胆囊手术305例，其中男116例，女189例；年龄18～71岁，平均年龄51岁。305例均为急性胆囊炎，合并胆囊结石293例（96%）；其中胆囊化脓坏疽87例（28.5%），Mirizzi综合佂35例（11.5%），胆囊穿孔7例（2.3%），感染中毒性休克6例。发病时间24 h至4 d。

    1.2  手术方法

    钝性分离胆囊周围包裹的网膜或十二指肠，游离出胆囊，初步判断胆囊形态、肝十二指肠韧带和胆囊三角区情况。急性期胆囊三角结构不清楚，常规胆囊底戳孔减压。依据胆囊形态判断出漏斗部，选择漏斗部距离肝十二指肠韧带2.5～3 cm、距肝脏0.5～1 cm、相对横径较小处钝性分开浆膜层至胆囊粘膜层，要点是直角钳紧贴粘膜沿胆囊横径弧形分离至胆囊后三角，用4号丝线悬吊胆囊，并以丝线为标志，直角钳保护下横行切断胆囊，边剪边观察直至粘膜结束。有结石脱落立即取出，残端出血予以浅“8”字缝扎，向远端顺逆结合浆膜下剥离胆囊。移走切除的大部分胆囊和结石后，将已剥离胆囊的胆囊床缝合或电凝止血。残余部分胆囊取尽结石，检查胆囊管走行。向外下方牵拉残余胆囊粘膜，紧贴胆囊粘膜壁解剖直至胆囊管、肝总管汇合部，检查胆总管、肝总管走行有无异常，检查胆囊管有无结石残留，切除残余胆囊，保留足够长度胆囊管，游离过程中尽量保留三角区组织，减少损伤、出血。胆囊管处理：胆囊管残端直径小于0.5 cm时双重结扎，大于0.5 cm时予以间断缝合关闭残端；胆囊管过短（小于0.5 cm）或无胆囊管时保留少部分胆囊漏斗部，间断缝合关闭。胆总管探查者胆道镜辅助、T形管引流。Winslow孔常规放置引流管。术后补液、抗菌素治疗，引流管放置3～5 d无异常时拔除，胆汁漏者至少放置7 d。

    2  结果

    延长切口19例（6.2%），胆总管探查23例（7.5%），手术并发症27例（8.9%），无死亡病例。手术情况：手术时间(60±15) min，术中出血量(100±30) mL，延长切口(4±2) cm，胆囊壁平均厚度(7±4) mm，胆囊平均横径(5±2) cm。并发症：胆道损伤1例(0.3 %)，术中大出血3例(0.7 %)，十二指肠损伤1例(0.3 %)，胆汁漏14例(2.6 %)，残留胆总管结石2例(0.7%)，切口感染6例(5.9%)。3  讨论

胆囊炎急性期，特别是超过72 h者，手术难度、风险相对较高，因此有报道主张不必急于手术，以免出现并发症，或仅行胆囊造瘘。但保守并不可取，急性胆囊炎出现胆囊化脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔等严重并发症可高达40%。手术采取切开胆囊取石，化学性或电刀烧灼办法，可能残留部分胆囊（术后“小胆囊”），胆囊管处理不可靠或残石［3?5］。1982年，Dubois和Berthelot［6］首先报道采用腹部小切口3～6 cm行胆囊切除术，并认为好的麻醉、良好暴露手术野、满意的照明、仔细清晰的解剖是小切口手术成功的关键。有文献报道3 326例小切口胆囊切除术，胆管损伤发生率为0.48%［7］。小切口的难点在于操作的局限性，解决此问题最关键点是操作空间［8］。横断法结合顺逆的特点，又不同于常规的顺逆结合法。胆囊解剖学上分为底、体、漏斗、颈，漏斗部有时与体有一明显狭窄，常有结石填塞［9］。胆囊漏斗多呈“S”形，相对远离肝总管、右肝管，紧贴粘膜分离并切断胆囊漏斗部，用一直角钳钝性穿过部位是胆囊三角的最外一点，远离肝门，紧靠胆囊部位较浅，即便紧贴肝脏也不易发生胆道损伤，出血也容易控制，因此切入点较为安全。切除部分胆囊换取手术空间，这点比延长切口更有效，移走大部分胆囊后，三角区操作空间增大和手术视野明显改善，使操作更安全。微创开腹手术时若采用逆行法手术，肿大的胆囊完全遮挡住三角区和肝总管，加之出血，视野受限且不清，操作空间有限，手术不安全。急性期胆囊浆膜层和三角区组织高度水肿，组织容易分离，沿粘膜层钝性分离出胆囊漏斗部。横断法先切除2/3以上的胆囊，移走高度肿大的胆囊，取出嵌顿结石，解剖空间明显增大，视野明显改善，解决了局部压迫所致三角区解剖间隙缩小甚至消失的问题，为三角区解剖创造良好条件，特别是短胆囊管、无胆囊管的情况。

    本组发生胆道损伤1例（0.3%），与传统手术比没有明显增加。这1例损伤的教训是胆囊三角冻结且组织脆弱，炎症牵拉肝总管向胆囊靠拢，未仔细辨明这一情况，导致直角钳轻易挑过肝总管并切断。胆囊炎症可能使肝总管、低位汇合的右肝管与胆囊壶腹十分贴近，横断时应做到边剪边检查，判明有无肝胆管被同时挑起，以胆囊粘膜为标志。炎症三角区冻结时单独处理血管常常是不现实的，胆囊动脉常紧贴胆囊粘膜，横断后胆囊断端可能出血，不必紧张，可先浅层缝扎暂时止血，待下一步向胆囊管汇合部解剖中进一步找出血管结扎。

    逆行切除胆囊出血相对顺行法多，横断部位胆囊宽阔不易完全结扎，术中结石易落入腹腔，多发小结石时需耐心取出。术后并发症、治疗和常规胆囊切除基本相同。本组并发症发生率8.9%，最常见并发症是胆漏（4.6%），主要原因是迷走胆管、胆囊管残端无法严密关闭。术后引流量多在200 mL以内，一般7 d内可自行停止，应常规放置引流，而胆道损伤引起的胆漏应尽量在术中发现并及时处理。

【参考文献】
  ［1］ 皋岚雅.小切口胆囊切除术适应证及要领［J］.临床外科杂志,2002,10(1):6-7.

［2］ 孙玉昌,应永忠,马超武.普通器械肋缘下切口胆囊切除术625例［J］.中国现代医生，2008,46(2):248-249.

［3］ 张光全,徐荣华,廖 忠,等.小切口胆囊切除术10 200例的并发症及预防［J］.中国普通外科杂志,2007,16(2):117-120.

［4］ 李英杰，孟 镔，王 钢，等.小切口传统胆囊切除术85例的临床分析［J］.局解手术学杂志，2008,17(1):35.

［5］ 金汉生,李三荣，吕清泉,等.554例急性胆囊炎小切口胆囊切除术的手术体会［J］.华中医学杂志,2008,32(5):345-346.

［6］ Dubois F,Berthelot B.Cholecystectomy through minimal incision［J］.Nouv Presse Med,1982,11(15):1139-1141.

［7］ 林擎天.胆囊切除术中胆管损伤的防治［J］.肝胆胰外科杂志,2001,13(1):1-2.

［8］ 纪武昌,赵胜利,武一鸣.小切口胆囊切除术并发症的原因及诊治分析［J］.中国微创外科杂志,2007,7(9):876-879.

［9］ 钟世镇,裘法祖,王健本,等.腹部外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001.179-180.