上消化道穿孔保守治疗43例临床分析

上消化道穿孔是普外科常见急腹症，一旦诊断明确，临床上大多急诊行手术治疗，我院自2002年1月～2009年12月间采用非手术治疗上消化道穿孔病例43例，效果不错，现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料 本组43例, 男36 例, 女7例。年龄17～42岁，平均年龄26.5岁。病程最长6小时，最短1.5小时，平均病程3.5小时，其中空腹穿孔35例。既往有胃病史17例，其中8例既往曾明确诊断为胃或十二指肠球部溃疡。2例入院前因外伤口服非甾体类药物超过1周。1例因风湿性关节炎长期服用非甾体类药物。12例有长期酗酒史。入院时经腹部X线或CT检查明确诊断35例，8例保守治疗6～8小时后复查腹部X线明确诊断。教育类论文发表

　　2.治疗方法 所有患者入院后即刻予胃肠减压，做好手术准备，同时静脉应用质子泵抑制剂及广谱抗生素，皮下注射奥曲肽，并积极维持水及电解质平衡。保守治疗期间严密观察患者腹痛情况及腹部体征，保守4～6小时后腹痛无缓解、腹膜炎体征加重即视为保守治疗无效，即行手术治疗。保守治疗期间隔日行腹部B超检查，了解腹腔积液情况。如有包裹性积液，可在B超引导下穿刺引流。保守治疗5天左右，患者肛门排气、腹膜炎症状缓解后，可停胃肠减压予流质饮食，进食半流饮食后可予出院。出院后按上消化道溃疡正规内科治疗，1个月后门诊复查胃镜。

　　3.治疗结果 1例患者保守治疗4小时后，腹痛无缓解，腹膜炎症状加重而手术治疗，术中诊断为胃窦部穿孔，行穿孔修补术。42例患者经上述保守治疗2～6小时后腹痛明显缓解，腹部体征改善，其中3例一周左右复查B超提示右肝表面包裹性积液，在B超引导下穿刺放置引流管，一周左右拔除。所有患者均痊愈出院，无并发症发生，出院后1个月复查胃镜，其中十二指肠球部溃疡34例，胃窦部溃疡7例，2例胃镜检查无阳性发现。

　　讨 论

　　近年来，随着消化内科的发展，消化性溃疡内科治疗效果日趋改善，消化性溃疡穿孔发病率也随之降低，但其发病年龄似有年轻化趋势。纵观本组病例，最年轻者仅17周岁，这可能与本地区劳动密集型企业较多，年轻人工作压力较大，以及不良生活、作息习惯等因素有关。而对于年轻患者，如能不经手术治疗而达到痊愈，必将对其今后的工作、生活带来很大好处。这是我们对于年轻患者积极采取保守治疗的初衷之一。当然，年轻患者营养状况、身体素质良好，且大都能够在发病后第一时间就诊，这也是本组绝大多数病例能够保守成功的原因之一。
上消化道穿孔时，消化液漏入腹腔，短时间内引起化学性腹膜炎，进而因合并细菌感染而继发细菌性腹膜炎[1]。如果在穿孔发生后的短时间内，采用恰当措施阻断消化液的继续外流，则可使腹膜炎症局限，经腹腔液体渗出、稀释及临床抗感染等治疗后，可消除腹腔感染，或仅在局部形成包裹性积液，经后续处理而治愈。因此，在上消化道穿孔的保守治疗中，有效的胃肠减压至关重要。在接诊病人的第一时间即应予行胃肠减压，同时反复调整胃肠减压管深度，有胃液引出可确认胃肠减压管在位。可常规在胃管头端加做数个侧孔，以便保持胃管引流通畅[2]。本组保守治疗痊愈的患者，经胃肠减压在短时间内引流出大量胃液后，腹痛迅速显著缓解，腹部体征减轻。而反观本组唯一保守治疗失败之病例，放置胃肠减压后，夜间医护人员疏于观察，6 h内无胃液引出，进而因腹膜炎范围加重而行手术治疗。术中发现胃管蜷曲于食管内，尽管其穿孔灶较小，但胃膨胀明显，幽门穿孔处仍可见胆汁样液外溢。因此，我们认为通畅有效的胃肠减压是上消化道穿孔能否保守治疗成功的最关键因素。

　　奥曲肽是人工合成的生长抑素衍生物,作用时间可达8 h，可以抑制多种胃肠激素的分泌,减缓胃肠道的运动,减少胃液及胆汁分泌,促进溃疡愈合，同时具有减轻恶心、呕吐、腹胀、腹痛的作用[3]。通过本组病例使用情况来看，奥曲肽可明显减少胃液分泌，减轻因局限性腹膜炎所致腹胀、恶心等不适，故在上消化道穿孔保守治疗过程中我们建议使用奥曲肽。保守治疗过程中除密切观察腹痛情况及腹部体征外，应反复B超检查了解腹腔积液情况，本组病例初起发病时B超检查提示肝下及肝肾间隙可见少量积液，一周左右复查B超，大多数病例积液消失或仅残留极少量积液，仅3例在右肝表面残存包裹性积液。经B超定位下行腹腔穿刺置管引流而获痊愈。有学者认为穿刺时可经引流管灌洗腹腔，我们认为无此必要，本组经穿刺所见引流液外观呈淡黄色，稀薄稍浑浊，判断为腹腔渗液为主，单纯引流即可达到效果，再行腹腔灌洗只会导致已包裹的局限炎症扩大化。教育类论文发表

　　上消化道穿孔作为普外科常见急症，积极的手术治疗毫无疑问可迅速消除患者症状，但手术本身不可避免的存在诸多并发症。对于年轻患者，几个小时的保守治疗，并不足以使病情迅速恶化，然一旦经保守治疗而获痊愈，其好处是显而易见的。因此对于上消化道穿孔患者，短时间的保守治疗完全可取。当然在实际临床工作中应严格掌握保守治疗指征，对于下列情况，可考虑先行保守治疗：①年龄<45周岁，营养状况良好，无基础疾病。②穿孔时间短，空腹穿孔，腹膜炎范围局限。③B超检查腹腔积液少，局限于上腹部。④医患沟通良好，患者有先行保守治疗意愿。当然，消化道穿孔保守治疗有悖于传统急腹症的治疗理念，但只要在临床上严格掌握其指征，结合严密的临床观察，无疑可为相当部分患者带来巨大福音。