论医疗知情同意书——兼评《侵权责任法》第55条、第56条的规定

关键词: 知情同意书; 知情同意权; 证明文件

内容提要: 医疗知情同意书是在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书；医疗知情同意书是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件；它具有督促和证明医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权的作用。在某些特殊情形下，基于对患者生命健康权的保护以及对社会公共利益的考量，医方可以排除适用医疗知情同意书；在立法上进一步完善我国的医疗知情同意书制度，对减少和防范因医疗知情同意书而发生的纠纷，对建构和谐的医患关系具有重要的现实意义。 
 
 
   2009年7月17日，北京市朝阳区人民法院开庭审理我国首例“患方拒签医疗知情同意书案”，再度引起社会广泛讨论，对医疗知情同意书的性质如何界定，成为我国司法实务界关注的焦点问题。[1]关于患者的同意，美国医院法规定，病人有权利通过合理的方式参与有关其医疗决定。如果没有病人或者其合法代表基于充分理解和自愿的同意，不能对病人采取任何诊疗措施。[2]中国医院协会受卫生部的委托正在开展一项“医疗纠纷与知情同意”的课题调研，希望通过该项调研建立全国统一的知情同意书范本。[3]2009年12月26日，第十一届全国人大常委会第十二次会议审议通过的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第55条、第56条规定了医疗告知说明义务和知情同意制度，在司法实践中对正确认识和适用医疗知情同意书作用具有重大的现实意义。因此，依据《侵权责任法》的相关规定，从理论层面对医疗知情同意书的性质、医疗知情同意书的作用、适用医疗知情同意书的例外情形等问题进行深入研究，提出健全和完善医疗知情同意书制度的建议，对有效解决因医疗知情同意书而引发的医患纠纷、依法保护医患双方合法权益，构建和谐医患关系具有积极作用。本文系教育部人文社会科学课题《中国医疗损害赔偿法草案建议稿及说明》（项目批准号：07JA820028)阶段性成果；司法部国
    家法治与法学理论研究项目《医疗侵权责任法律适用问题研究》（项目批准号：08SFB2038)阶段性成果。
    一、医疗知情同意书的性质
    医疗知情同意书是指，医方在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息，征得患方同意后与其签订的医疗文书。医疗知情同意书是患方知情同意权的保障性制度，知情同意权源自患者的生命健康权，由患者享有并行使。但为了实现和保护患者的最大利益，知情同意权在法定情形下也可由患者的法定代理人或近亲属行使。因此，医疗知情同意书作为患方知情同意权的书面证明文件，其性质只在证明医务人员实行医疗行为前已经充分履行了对患方相关医疗信息的告知说明义务。在此基础上，患方自主行使同意权，同意医方实施该医疗行为。具体而言，医疗知情同意书作为医疗证明文件的性质表现在以下三个方面。
    （一）医疗知情同意书是医方履行告知说明义务的证明文件
    医疗知情同意书的证明性表明医方已经履行了充分的告知说明义务。一般来说，医方对患者施行手术、创伤性检查以及实验性临床医疗、医学美容、麻醉以及输血等危险性相对较大的医疗行为均需要与患方签订医疗知情同意书。[4]患方签订医疗知情同意书是医方实施重大医疗行为合法的前提要件，对该程序的违反将导致整个后续医疗行为均不具有合法性依据。医疗知情同意书要具备相应的法律效力，必须以医方向患方履行告知说明义务为前提，医方履行告知义务应达到充分的告知说明程度，即向患方及时准确地告知医疗风险、并发症、医疗流程、术前术中术后应注意问题等与医疗行为相关以及患方意欲了解的关于医疗行为的各项信息，不履行告知义务、错误告知、不适时告知、告知未取得同意等情形，都将因医方告知说明义务没有履行或履行未达充分程度而导致对医疗告知说明义务的违反和医疗知情同意书的无效。据此，《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
    （二）医疗知情同意书是患方行使知情同意权的证明文件
    医疗知情同意书的证明性表明患方的知情同意权已经实现。知情同意权是患者生命健康权的延伸，在患方自主决定式医患关系中，是患方享有的一项新型人权，医疗知情同意书制度作为患方知情同意权的保障机制，是新型医患关系强调患方主体地位，强调患方权利保护的具体体现。医方不仅要在实行医疗行为前向患方履行充分告知义务，而且在除急救等例外情况外，应当给予患方对医疗知情同意书进行理解和选择判断的合理期限，并协助患方对相关医疗信息进行理解，患方在此基础上对医方提供的医疗方案、措施和其他将施行于患者的医疗行为自主进行选择和确认，签订医疗知情同意书。医疗知情同意书表明医方在实施某一医疗行为，特别是在实施重大医疗行为前已向患方履行了充分的说明义务，患方对该医疗行为可预见的损害及可能发生的意外已经知悉，并以签订同意书的方式，书面同意该医疗行为，明确承担由此产生的医疗风险。据此，医方不再能自行决定医疗方案、医疗措施和其他医疗行为，患方通过签署医疗知情同意书赋予医疗行为合法性，既维护和保障了患方的知情同意权，也表明患方的知情同意权已经得以实现。
    （三）医疗知情同意书是患方承担医疗风险的证明文件中国期刊网
    医疗知情同意书的签订表明经其同意的医疗行为所产生的医疗风险由患方承担。医疗风险由患方自担源自医患双方追求患者生命健康利益根本目的的一致性和患方享有医疗可能利益的独占It两方面原因。患方到医疗机构就医的目的在于恢复身体健康或获得其他医疗利益，医方提供医疗服务，也是为了恢复患者健康或帮助患者获得其他医疗利益，医患双方的目的具有一致性。因此，恢复患者健康或实现患者其他医疗利益的同一目的追求，成为患方自担医疗风险的正当性前提。医疗行为本身具有高度危险性的特点要求医方必须履行高度注意义务和谨慎执业义务。但是，受到现有医疗科学技术水平及患者自身个体差异等诸多客观因素的影响，医疗风险难以完全避免，患方在享有医疗行为带来医疗利益的同时，也要承担相应的医疗风险，这是由医疗行为的侵袭性决定的。在实践中，某些医疗机构利用以往法律规范不统一，加之患方缺乏相关医学知识，在医疗知情同意书中预先列明免责条款，通过签订医疗知情同意书的方式免除其应当承担的超出正常医疗风险范畴的损害责任，侵害患方合法权益。医疗知情同意书作为证明性的医疗文书，仅能够证明医方施行医疗行为的属性，并不具备免责的合同效力。医方在实施医疗行为前已向患方履行了充分的告知说明义务，患方了解该医疗行为及相关医疗信息后行使同意权，就要求患方承担因此而产生的医疗风险。
    笔者认为，医疗知情同意书仅具有医疗证明文件的性质，并不具有承载医患双方合意的法律属性。医患双方在意思表示真实且不违反强行性法律法规的基础上，可以通过签订医疗合同或其他专门合同书来规范和明确他们之间的合意，包括通过合意的方式来实现责任的转换或免除。
    二、医疗知情同意书的作用
    医疗知情同意书是医生对病人进行详细解释说明的具体表现方式，是证明医患双方告知同意履行的主要措施，也是为了减少医疗纠纷的有效方法。[5]从理论上进行分析，医疗知情同意书主要有以下三个方面的作用。
    （一）医疗知情同意书督促医方履行告知说明义务
    医疗机构的告知义务是一种法定的合同义务，体现了法定性和意定性的交融。[6]因此实践中，医方在实施重大医疗行为前必须要履行告知说明义务，否则将构成对患方知情同意权的侵害，据此产生的侵权责任应当由医方承担。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”医方履行法定告知义务，必须签订医疗知情同意书，如果医方没有履行告知义务或告知不充分，甚至利用紧急情势迫使患方签订医疗知情同意书，则该医疗知情同意书将会因为欠缺医方告知义务履行基础，而不能实现医疗风险由患方承担的目的。由于医方欠缺合法前提，将直接导致后续医疗行为的整体违法，而因此产生的医疗风险均由医方承担。此时，医方要承担违反充分告知义务而产生的医疗伦理损害责任，[7]据此，促使医方积极履行充分告知义务。
    （二）医疗知情同意书保障患方实现知情同意权
    随着“患方自主决定式医患关系”的逐步确立，对医疗行为和医疗方案的选择，逐渐从医方转移到患方，由患方对医方提供的医疗方案自主进行选择，对各项利益进行权衡和取舍。如果欠缺医疗知情同意书这一前提要件，即使医方的后续医疗行为达到治俞患者疾病的同等效果，晔造成对患者知情同意权的侵害，应承担由此而产生的医疗伦理损害责任。针对患方的知情同意权，《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。”《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。”这些规定表明，将签订医疗知情同意书作为医方实施重大医疗行为的法定前置程序，其立法目的在于保护患方的知情同意权。诸多重大医疗行为采用侵害性医学手段对患者进行治疗，医疗行为本身就是对生命权和身体权的选择和取舍，现代医患关系强调患方在医疗活动过程中的主体地位和主体权利，注重对患方医疗行为决定权的保障和实现，将这一权利赋予患方，患方通过知情并自主行使同意权维护自身权益，实现医疗利益。
    （三）医疗知情同意书证明医方告知说明义务的履行和患方同意权的行使
    医疗知情同意书的证明作用主要体现为法定程序的履行和实体义务的承担两个方面：在程序方面，医疗知情同意书的签订表明医方按照医疗卫生法律法规规定的程序，在实施某项医疗行为前，与患方签订了相应的医疗知情同意书，从程序上证明其医疗行为具有合法性；在实体方面，医疗知情同意书表明医方在实施某一医疗行为，特别是重大医疗行为前已向患方履行了充分告知义务，患方对该医疗行为可预见的损害及可能发生的意外已经知悉，并以签署同意书的方式，书面同意该医疗行为，明确承担相应医疗风险。具体而言，医疗知情同意书的证明作用体现在三个方面：首先，证明医方在施行医疗行为前已向患方履行了充分说明义务；其次，患方了解医务人员将对患者实施的医疗行为，对相关医疗方案进行选择，且以签署同意书的方式表示同意；第三，医疗知情同意书表明该医疗行为难以避免的概率性医疗风险由患方承担。应当注意的是，医疗知情同意书仅对医方在医疗过程中是否违反充分告知义务具有证明作用。医患双方因医疗行为产生纠纷，医疗知情同意书可以作为医方在实施重大医疗行为前是否违反充分告知说明义务的证据，即如果医患双方之间存在合法有效的医疗知情同意书，则表明医方已履行了充分的告知说明义务。相反，则表明医方违反该义务，侵害了患方的知情同意权，应当承担相应的医疗伦理损害责任。
    必须再次强调，医疗知情同意书不是合同，不能按照合同法规范和调整医方滥用医疗知情同意书的问题。医方在同意书中加入“免责条款”，在患者病情危急之时要求其签订医疗知情同意书，医方利用某些医疗行为的紧迫性、利用患方急迫心理，通过所谓“合意”的方式，与患方签订医疗知情同意书，以免除非正常医疗风险引起医疗损害责任，该行为没有法律依据，也违背了医务人员的职业道德。医方施行某项医疗行为引起医疗技术损害责任，[8]不能通过签订医疗知情同意书免除。
    三、适用医疗知情同意书的例外情形
    医患双方签订医疗知情同意书是医疗行为合法性取得的一般条件。但在某些特殊情形下，基于对患者生命健康权的保护和对社会公共利益的考量，医方可以直接实施医疗行为，以排除医疗知情同意书的适用。《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”该规定明确了医疗知情同意书适用的一种例外情形，即在抢救生命垂危的患者等紧急情形下，医方可以排除医疗知情同意书的适用。在实践中，适用医疗知情同意书的例外主要包括三种情况。
    （一）医疗行为的实施基于实现患方医疗利益的最大化
    知情同意权作为患者生命健康权的衍生权利，旨在更好地实现和维护患者的生命健康权。在实现患方医疗利益最大化时，医疗知情同意书存在两种情形的适用例外。首先，当出现生命垂危患者等紧急情况时，医方必须及时对患者进行救治，《侵权责任法》对该情形进行了明确规定。此时，如果无法及时履行告知义务或因履行告知义务延误救治时机，可能造成患者不可逆转的损害或损害扩大，医方可以在不履行告知义务或在没有患方知情同意的情况下先行实施医疗行为，维护和实现患者的生命健康利益。我国《医疗机构管理条例》第33条规定：“……无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”《病历书写基本规范（试行）》第10条规定：“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”其次，医方为患者利益考量，可以对患者疾病的相关信息，特别是严重疾病的医疗信息和风险因素酌情向患方告知，对可能挫伤患者求生意志、损害身心健康等不利于患者治疗的信息可以不予以事先说明，也无需获得患者的知情同意。[9]《侵权责任法》第55条第1款规定：“……不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意
（二）医疗行为的实施基于患者对知情同意权的转让或放弃
    医方在实施具体医疗行为前向患方履行充分告知说明义务，在此基础上患方行使同意权。但会出现这样的情形，虽然患方具有完全的民事行为能力和同意能力，医方在实施医疗行为前也已经充分履行了告知义务，然而由于医疗行为的高度专业性致使患方在此基础上仍无法对即将实施的医疗行为准确认知，并作出是否同意的决断。此时，患方可以在自愿的情形下转让或放弃同意权，由医方依据患者实际情况代为行使。这是患方对自身权利的处置，在不违反强行法和社会基本伦理观的前提下，应当得到法律的尊重和保护。需要注意的是，首先，知情同意权放弃或转让的对象只能是患者的主治医师，且患方必须出于自愿，如果其主治医师不接受放弃或转让，则同意权仍应由患方行使，不得转让给第三人或放弃不予行使。其次，患方知情同意权转让或放弃的范围一般应限于医方已充分说明而患方仍无法准确行使同意权的情形，对其正在进行的医疗行为本身的说明义务并不因患方转让或放弃知情同意权随之免除。第三，患方对可能要施行的医疗行为进行选择或对提出的医疗方案犹豫不决时，医方应当首先向患方明确告知各项医疗行为可能产生的医疗风险，并协助患方对医疗行为作出正确选择。此时，医方不能径自认定患方转让或放弃知情同意权而直接实施相关医疗行为。针对患者转让或放弃知情同意权的情形，新出台的《侵权责任法》并没有作出明确的规定。
    （三）医疗行为的实施基于对社会公共利益的考量中国期刊网
    在某些情况下，基于对社会公共利益的考量和卫生事业管理的需要，依法对某些患者必须实施强制性隔离、住院、治疗等强制医疗行为，并使其接受治疗，无需征得患者本人或其近亲属同意。具体而言，这些情形主要包括：第一，对严重传染病患者采取的强制治疗。在此种情况下只需对传染病患者进行说明，而无需以患者的知情同意作为诊治医疗行为的合法性要件。《传染病防治法》第12条规定：“在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况……”第二，对严重精神障碍者的强制治疗。对此既无需征得严重精神障碍者本人同意，也无需其监护人同意，但应进行告知。我国目前尚没有明确规定关于对严重精神障碍者进行强制治疗的专门性法律法规，因此有必要进一步完善关于严重精神障碍者的认定标准、程序和治疗等方面的立法。第三，对吸毒者的强制戒毒治疗。对吸毒者进行强制治疗无需经本人或其近亲属同意，但应及时进行告知。 1995年国务院公布的《强制戒毒办法》第5条规定：“对需要送人强制戒毒所的吸食、注射毒品成瘾人员（以下简称戒毒人员）实施强制戒毒，由县级人民政府公安机关决定。强制戒毒决定书应当于戒毒人员人所前交给本人。强制戒毒决定应当自作出决定之日起3日内通知戒毒人员的家属、所在单位和户口所在地公安派出所。”
    实施医疗行为排斥患方知情同意权行使的例外情形，既是对患者本人最大利益以及其他社会不特定人群利益的维护，也是基于对社会公共利益的综合考量。但是，《侵权责任法》第56条仅对“抢救生命垂危的患者等紧急情况”进行了规定，无法囊括适用医疗知情同意书的全部例外情形。因此，笔者认为，在《侵权责任法》没有进行修订和完善的情况下，通过司法解释的方式进一步界定“生命垂危的患者”的标准及适用医疗知情同意书的例外情形，也不失为一种临时性的有效措施。
    四、构建我国医疗知情同意书制度的设想
    医疗知情同意书制度体现了现代医患关系尊重人权、平等保护医患双方合法利益的价值追求。我国已经初步确立了医疗知情同意书制度，为保护患方知情同意权进行了积极的探索。但是，我国的医疗知情同意书制度仍需进一步完善，以真正实现对患者知情同意权的充分保护。笔者认为，应当从以下三个方面进一步健全和完善。
    （一）《侵权责任法》应当明确规定医疗知情同意书制度
    医疗知情同意书制度作为患者知情同意权的保障性制度，能够督促医方在实行医疗行为前履行充分的告知说明义务，保障患方知情同意权得以实现。我国刚刚通过的《侵权责任法》虽然涉及了医疗知情同意制度，但并没有作出明确规定。因此，笔者认为，首先，在《侵权责任法》中应当明确规定医疗知情同意书制度，确立保护患方主体地位和知情同意权为医疗知情同意书制度的核心价值定位，在此基础上进一步健全和完善医疗知情同意书制度。其次，《侵权责任法》应当明确规定医疗风险的分担问题。医方在实施医疗行为前履行了充分告知义务，且在医疗行为实施的过程中，也充分履行了医务人员应尽的注意义务，此种情况下产生的医疗风险应当由患方承担。笔者建议，在将来条件成熟时，《侵权责任法》应当增订医疗知情同意书制度，即将其表述为：“医方在实施医疗行为前应当履行充分告知义务，特别是在实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医方应当及时向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。不宜向患者说明的，医方可以向患者的近亲属说明，取得患方书面意见，签订医疗知情同意书。医方未尽到前款义务，应当由医疗机构承担损害赔偿责任。”在民事基本法上确立医疗知情同意书制度的立法例，对医疗知情同意书制度在实践中的统一适用将发挥指导性作用。
    （二）应当制定专门的《医疗知情同意书适用规范》
    《侵权责任法》作为民事基本法的组成部分，受立法体例和条文数量的限制，无法实现医疗知情同意书制度全面而详尽的规定。为了保证医疗知情同意书制度在实践中的具体操作和适用，笔者建议，应当制定《医疗知情同意书适用规范》。具体而言，该规范的主要内容包括：1．规定医疗知情同意书法定格式和内容。包含以下五个方面：(10）自然情况的记载，包括患者、医疗机构和实施医疗行为的医务人员的相关情况；(2)患者病情和既往病史的详细说明；(3)医疗行为及可能医疗后果的说明（该说明应当通俗易懂），包括医疗方案及替代方案，并发症、副作用等医疗风险，风险预防和其他注意事项，以及预期的医疗后果；(4）医疗责任的分担，明确上述载明的医疗风险由患方承担，赋予医务人员在出现紧急情况时享有先行处分权，以及发生意外时医方的救治对策和措施；(5)备注和签字。医疗知情同意书备注项用来记载医疗知情同意书之外应予以特别注明的事项，包括患方拒绝医疗行为、患方转让或放弃同意权等。2.规定医疗预先同意制度。在施行医疗行为的过程中，会出现医务人员预期以外的紧急情形，需要迅速采取救治措施，此时实施的医疗行为很可能超出医疗知情同意书所同意的范围，对超出原同意范围的医疗行为合法性问题，可以通过在医疗知情同意书中加入“预先同意”条款予以解决。3．建立电子同意书制度。随着电子信息技术和互联网的应用和普及，应当建立电子同意书档案，完善医疗知情同意书的法定种类。患方不仅签订书面的医疗知情同意书，同时还可签订与书面同意书内容一致的电子医疗知情同意书。通过采取密钥、电子签名等加密技术解决电子文档易修改、难保密的问题。医疗知情同意书也应一式多份，医患双方各持一份，以及存档份，解决单方怀疑同意书被篡改而产生的医疗知情同意书证明力争议问题。签订电子同意书的，对医疗知情同意书文本和电子文本应当由上级卫生行政机关或专门的文档保管机关在一定期限内进行存档和保管。
    （三）应当强化医方规范适用《医疗知情同意书》的职业道德建设
    对患方合法权益的充分保护，必须要加强医方的职业道德建设，树立正确适用医疗知情同意书的观念。提高医务人员谨慎执业的道德操守，医方不仅不会利用执业优势侵害患方利益，在较高的职业操守指引下，医方会自觉维护患方合法权益。首先，必须提高医方的法律素质，明确法定责任不能以医患双方“合意”方式免除，医疗知情同意书中载入“免责和风险自担条款”不仅不能实现责任规避，反而还会引起侵权责任承担。只有树立对医疗知情同意书正确适用的观念，才能真正发挥医疗知情同意书的证明作用，维护医患双方的合法权益。其次，必须转变家长式医患关系的传统观念，树立医患双方地位平等的现代医患关系观念，对医疗知情同意书的性质进行正确的认识和定位，牢固树立医疗服务理念，制定风险责任与告知义务履行的配套制度，建立违反充分告知说明义务的问责机制。最后，必须加强对医务人员职业道德的培养和考核，逐渐提高我国医务工作者的职业道德水平，自觉保护患方合法利益。一方面，应当加大对医学院校学生的职业道德教育，在教学计划中应当安排《患者权利保护》等课程，使医科专业的人士在受教育阶段就树立起医疗知情同意书的意识；另一方面，将职业道德水平考核成绩与职位升降、工资增减等相挂靠，对是否违反医疗知情同意书适用规范行为作为一项考核指标，从而促进和提高医务人员的业务技能和职业道德水平，以此减少和防范因医疗知情同意书而发生的纠纷。
 
 
注释:中国期刊网
  [1]2009年7月17日，北京市朝阳区人民法院公开开庭审理了李丽云的父母起诉首都医科大学附属北京朝阳医院案。 2007年11月21日下午两点左右，李丽云在其同居者肖志军的陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区门诊就诊。医方认为，李丽云需进行剖腹产手术，因此要求当时自称是李丽云丈夫的肖志军签署医疗知情同意书进行手术。由于肖志军多次拒绝在手术单上签字，最终导致孕妇及体内胎儿不治身亡。肖志军拒签字致产妇死亡事件发生后，在社会上引起了关于医疗机构在实施必要手术之前是否一定要与患方签订医疗知情同意书的广泛争论。
  [2]参见王胜明主编：《中华人民共和国侵权责任法释义》，法律出版社2010年版，第283页。
  [3]参见魏铭言：《医院“知情同意书”谋变》，新京报2009年12月14日，第A10版。
  [4]参见艾尔肯：《论医疗知情同意理论》，《河北法学》2008年第8期。
  [5]参见韦馒、沈春明：《浅论防御性医疗行为的特殊表现形式—医疗知情同意书》，《现代预防医学》2008年第24期。
  [6]参见杨立新：《＜中华人民共和国侵权责任法＞精解》，知识产权出版社2010年版，第235页。
  [7] 医疗伦理损害责任，是医疗损害责任的基本类型之一，是指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背医疗机构和医务人员的告知或者保密义务，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益的医疗损害责任。参见杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第136页。
  [8]医疗技术损害责任是医疗损害责任的基本类型之一，是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。参见杨立新：《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第121页。
  [9]对于医方不真实病名告知的正当性，有日本学者持不同观点。参见[日]植木哲：《医疗法律学》，冷罗生等译，法律出版社2006年版，第331-334页。