100例乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术的手术配合

【关键词】  乳腺疾病；腔镜；淋巴结清扫

      随着医学发展，腹腔镜技术广泛应用于临床，其具有手术创伤小、切口容易愈合、术后换药及药物费用少，可缩短住院时间等优点。我院自2004年4月至2007年7月共开展乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术100例，效果良好，现将手术配合情况报告如下。

    1  临床资料

    本组行乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术100例，其中确诊浸润性乳腺癌患者99例，均为女性，年龄22～67岁，平均41.6岁。手术方式均为单纯乳房切除加腔镜下腋窝淋巴结清扫术。

    2  手术配合

    2.1  术前准备

    乳腺腔镜腋窝淋巴结清扫术属近年来新开展的手术，患者由于缺乏对腔镜手术及麻醉知识的了解，存在紧张、忧虑与恐惧心理，术前1 d巡回护士应与患者进行沟通，向患者介绍手术室环境、麻醉方式及需要患者配合的方面，耐心倾听其诉求，并仔细解释手术相关问题，阐明腔镜手术的优势，有针对性地进行心理疏导，缓解其心理压力，以利于手术顺利进行。

    2.2  术中配合

    2.2.1 巡回护士配合    患者入室后巡回护士应主动与患者交谈，避免其产生紧张、恐惧心理。患者平卧于手术台上，注意给患者保暖及保护患者隐私。配合麻醉医师气管插管，行双腔气囊尿管导尿，术中详细记录尿量。患侧上肢外展于支手架上，患侧肩背部垫一棉枕，使腋窝及腋后线部位显露，注意患者身体各部勿与手术床金属部件接触，防止电灼伤。正确连接各仪器导线及操作部件，调节好电刀输出功率及冷光源亮度、超声刀功率和屏幕光亮度。室内光线宜暗，以免影响屏幕图象清晰度，仪器视屏高度调至与主刀医师视线平行。备好80 ℃灭菌注射用水（术中预热腹腔镜头用）或0.5%碘伏棉签用来擦试镜头。

    2.2.2  器械护士配合    提前20 min上台整理、检查和清点器械，配合医师消毒、铺无菌巾。在乳房肿块周围皮下、腺体及乳晕下注射美蓝2 mL。在患侧腋窝脂肪组织内分层注入溶脂液。30 min后在腋中线第5肋水平作手术切口长约0.8 cm，分别用6号、7号宫腔吸引头尽量抽吸腋窝脂肪，将电动吸引器压力调至0.8 kPa，并注意保持吸引通畅。于抽吸孔置入5 mm穿刺鞘，注入CO2，将CO2压力设定为0.53～0.80 kPa，4号丝线固定穿刺鞘，擦试并放入镜头，随时保持视野清晰。在胸大肌边缘作一长约0.8 cm切口置入穿刺鞘，放置分离钳。在背阔肌前缘第6肋水平作一长约0.8 cm切口，置入穿刺鞘，放置超声刀。腔镜下见腋窝内血管、神经、纤维结缔组织呈蜘蛛网状结构，用电凝分离、切断腋窝结缔组织，寻找蓝染淋巴结并送快速病理检查。用超声刀沿胸小肌外缘横行切开喙锁筋膜，显露腋静脉，沿腋静脉下缘凝切来自乳房的淋巴管及静脉属支，显露并保护胸背、胸长神经，分离切断胸小肌下方、后方及腋静脉下方的脂肪、淋巴组织。将腋窝淋巴结和少量纤维组织、脂肪组织分离后整块切除，扩大胸大肌外缘从穿刺鞘取出，检查手术野无活动性出血，出血时用超声刀止血，小纱条试血，清点纱布器械无误，缝合切口，挤去皮瓣下方积气积液，封闭引流管，无菌敷料包扎。

 3  讨论

    腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌分期和预后评价的重要部分之一，腔镜腋窝淋巴结清扫术发生淋巴水肿、肩臂活动受限和感觉异常等并发症低于常规腋窝淋巴结清扫术。同时，腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野，手术解剖清楚，并对肋间臂神经、腋神经、胸长神经以及腋窝淋巴脂肪组织的识别和保护更确切，有利于腋窝淋巴结的清扫。腔镜腋窝淋巴结清扫术手术安全可靠，具有良好的美容效果，被认为是近年乳腺微创外科的重要发展。

    腔镜手术是新开展的手术，尚存在设备精密、昂贵、操作复杂、难度大等问题，故对内镜手术的配合有更高的要求。因此，要求护士熟练掌握各种仪器和器械的性能、工作原理、使用方法；术前检查仪器性能，使其始终处于良好的工作状态；各种导线切忌打折扭曲；清洗擦试过程中动作轻柔，平稳放置。

【参考文献】
  ［1］ 骆成玉. 乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术应注意的几个问题［J］. 中国普外基础与临床杂志，2005，12（3）：210-211.

［2］ 王学民，余姗姗.3种麻醉方法在乳腺癌根治术的临床应用［J］. 局解手术学杂志，2007,16(1):41.

［3］ 骆成玉，张 键，季晓昕，等.局麻或加静脉强化麻醉下乳腺癌切除术［J］.首都医科大学学报，2007，28（1）：29-31.