通过改善围手术期方案加快股骨头缺血性坏死保髋治疗的恢复

“快速康复外科”(fast?track surgery，FTS)理念近年来开始被医学界所重视，它不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少和阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。这种方法源于心脏外科手术，现已扩展到各类手术。股骨头坏死保留自身髋关节手术(简称“保髋术”)可以推迟或避免昂贵的全髋关节置换，但由于住院时间长、术后恢复期漫长、功能水平丢失多等不足，未被普遍接受。随着人们对保髋术围手术期的病理生理认识的深入，一些新的治疗措施被应用(这些措施包括尽量减少手术损伤、应用控制术后疼痛、系统的康复治疗以及早期口服中药等)，可减轻术后应激反应及器官功能的损害，加速手术后病人的康复。因此，这一理念的研究和应用更有其特殊意义。笔者尝试将快速康复外科理念应用到骨科领域中，自2006年1月至2008年7月对其可行性进行了初步探讨，旨在通过探讨改善治疗股骨头坏死围手术期的处理，形成一整套安全、合理的快速康复方案。现将结果报道如下。?

　　1　资料与方法?医学论文发表网

　　1?1　一般资料　选择2006年1月至2008年7月在我院住院的单侧股骨头坏死患者35例，全部经X线摄片或MRI确诊为股骨头坏死并行保髋手术治疗。按照入院时间顺序采用简单随机法分为新理念组(17例)和对照组(18例)。新理念组中男12例，女5例，平均年龄(29?41±9?41)岁。对照组中男11例，女7例，平均年龄(26?33±8?07)岁。两组性别、年龄、病程、股骨头坏死分期等资料比较，差异均无显著性意义(?P?﹥0?05)，具有可比性。?

　　1?2　术前准备　新理念组患者于术前2～3?d开始康复教育和术前评定，主要是针对术后身体及患髋关节功能的改变以问卷形式对患者进行心理辅导和测评，并练习单腿转移及扶拐行走等，同时进行臀肌及股四头肌等肌力训练。对照组只给予术前功能评定，未进行功能练习。其他处理两组均相同。?

　　1?3　术中处理　新理念组应用硬膜外麻醉方法，采用经患侧股骨大粗隆隧道的植骨支撑术，不切开关节及脱位显露股骨头，不导尿、不输血，在不影响手术质量及速度前提下尽量减少手术应激反应;不常规放置引流管。对照组术中不控制麻醉方法，采用手术方法相同，不控制引流管放置。其他处理两组均相同。?

　　1?4　术后处理　两组术后口服盐酸曲马多片止痛(痛时服)，手术当天患者在床上适当活动四肢尤其是下肢。常规应用抗生素3?d，伤口常规换药，12～14?d伤口愈合拆线。?

　　1?5　术后康复 ?

　　1?5?1　对照组　 手术后进行常规康复治疗，严格控制患肢不负重，根据双髋正蛙位X线变化，决定患髋下地负重时间。?

　　1?5?2　新理念组　分为3个阶段。?

　　第1阶段：术后第1天即开始口服活血化瘀中药，进行患肢股四头肌、臀大肌静力收缩训练，每天被动抬腿3～4下，小活动度;待手术损伤所致关节周围软组织肿胀消退之后(术后7～14?d)，开始应用 MOTOMed智能运动训练系统治疗，按小于体质量10?%～15?%负重，行减重训练，2次/d，每次30?min。?

　　第2阶段：术后2～3周，伤口拆线，愈合良好，训练坐床边—床边站立—坐轮椅—下地扶拐患肢不负重站立行走等体位转换练习;在原有减重基础上，开始应用BX?15A型减重步态训练架、BX?21型康复专用慢跑台，按小于体质量10?%～15?%负重，立位减重步态训练，开始进行压力感应声音反馈鞋训练，1次/d，每次1?h;进行患髋牵拉松动手法，30?min/d，手法强度3级。?

　　第3阶段：即术后4～6周，在前期康复治疗基础上增加外展直腿被动抬高30°的主动抬高训练等，开始增加患肢负荷，于6周末负重力达体质量10?%～15?%。患髋行牵拉松动手法，30?min/d，手法强度4级。?

　　各阶段康复治疗进程根据手术情况及X线变化而调整。?医学论文发表网

　　6周以后进入院外康复训练。患者出院后，发给出院后康复计划等资料，在前期康复治疗的基础上，开始进行院外减重治疗。患者患侧足根据压力感应声音反馈鞋训练的负重力轻重来调整，利用扶双拐进行患肢减重训练，2次/d，每次1?h。12周末负重力增加至体质量的20?%～25?%，18周末负重力增加至体质量的30?%～50?%，24周末负重力增加至体质量的50?%～70?%，30周末负重力增加至体质量的70?%～100?%， 新理念组完全负重。?

　　1?6　功能水平评估　参与行走的髋关节活动方向主要为屈伸，也涉及收展和一部分旋转。用量角器测量术髋主动活动范围(active range of joint motion， AROM)，参考Harris评分的计分方法记录结果(见表1)。?

　　1?7　统计学方法　采用SPSS 13?0统计软件包进行数据的统计分析。??表1　临床评分表(参照Harris评分法)注：优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为70分以下?
2　结果 ?

　　2?1　两组住院时间、开始下床活动时间及住院费用比较　见表2。治疗后两组患者均痊愈出院。与对照组比较，新理念组的住院时间、开始下床活动时间显著缩短(?P?<0?01);而两组住院费用比较，差异无显著性意义(?P?﹥0?05)。?

　　2?2　两组治疗前后关节疼痛、活动范围和功能改善情况比较　见表3。两组患者治疗后关节疼痛、活动范围及功能状况均有改善，与治疗前比较，差异有显著性意义(?P?<0?01)。两组治疗后比较，差异均无显著性意义(?P?﹥0?05)。?表2　两组住院时间、开始下床活动时间及?住院费用比较表3 两组治疗前后关节疼痛、活动范围和功能改善情况比较统计方法：?t检验;①P?<0?01 ，与治疗前比较??

　　3　讨论?

　　3?1　新理念的应用　FTS的研究始于20世纪90年代初，美国、德国、丹麦等多个国家都对其可行性进行了研究并取得了理想的效果??[1?2]?。近年来欧美特别是欧洲的一些国家极力推广该新理念。FTS总的中心思想是：贯穿病人手术前后的整个治疗过程，采取一系列积极措施促进病人术后功能恢复，缩短病人住院时间、减少并发症的发生率、节省住院治疗总费用??[3]?。?

　　股骨头坏死保髋治疗术后修复慢、疗程长是其最大缺陷，早期的血管束植入术在治疗股骨头坏死患者上取得了较大的成功，开辟了治疗股骨头坏死独特的保髋特色??[4]?，但是长时间的卧床和牵引，使患者运动功能的水平低下，逐渐地不能为大多数患者所接受。近年来，随着对股骨头坏死病理生理的进一步认识，开始应用各种植骨支撑保髋手术方法，使卧床时间大大缩短，患者可早期下床活动。如“围塌陷期”概念??[5]?认为，塌陷后的头内外的不稳定是影响修复的重要因素，也是疼痛的主要原因。重建稳定是修复的前提，但重建稳定是相对的，如满足早期负重尚有困难等。在这些理论指导下，在坏死程度同等条件下，首选小切口打压、支撑植骨的新技术，使股骨头坏死的康复疗程有了明显的缩短。在本研究中，新理念组患者的住院天数明显减少，住院费用也有所降低。但是由于坏死程度的不同，仍有部分患者需采用传统的切开关节清除死骨带血管蒂骨块植骨的术式，因此术前术后系统的康复计划起了明显的作用。术式的改进和术前术后详细的康复计划及治疗，是快速康复外科理念的具体体现。?医学论文发表网

　　3?2　术前康复指导的采用　患者于术前2～3?d开始康复教育和指导。第一，增强患者度过手术关、康复关的信心，因为保髋手术的恢复时间往往较长，患者需要在术前就做好几个月的扶拐心理准备。第二，能尽快在术后获得运动功能。如股四头肌主动收缩的恢复，新理念组比对照组更容易训练，更有利于肌力的早期恢复。第三，患者与治疗师的配合程度也大大提高，增强了术后合作的信赖感。?

　　3?3　术中处理　本研究两组均采用在C臂X光机监视下小切口植骨支撑手术，不用切开关节，在股骨大粗隆处钻孔植骨支撑，使术后创伤反应大为降低。过去传统手术以前方S?P改良切口，需要剥离部分肌肉附着点才能进入关节，术后创伤反应、关节粘连等都比较大。但小切口的局限性在于支撑范围小，不能完全代替所有的术式，只能应用于坏死范围小的中早期，即ARCO分期在Ⅰ期B~Ⅱ期C，以及Ⅲ期B、C的患者。故有观点认为早期发现股骨头坏死可避免大手术，临床疗效较佳。?

　　3?4　术后处理 ?

　　3?4?1　放置引流管　传统观点认为引出术区渗液，可以减少术区感染的发生;但由于手术方式改变，小切口和术中注意彻底止血，使这些措施变得没有必要，相反由于导管的留置限制了患者术后活动，容易导致并发症发生，还延缓了患者运动功能的恢复，增大了术后关节发生粘连的风险。?

　　3?4?2　术后的骨牵引对保护患髋的手术效果　传统方法多需要骨牵引，这对防止再塌陷有很大作用，但对患肢的康复锻炼造成了较大的影响。本研究中两组均以小切口打压植骨支撑，由于有较坚强的支撑力，不用行胫骨结节骨牵引，从而有利于患者的早期锻炼和活动。?

　　3?5　康复治疗对保髋手术治疗的价值　股骨头坏死保守治疗的适应症有限。对于早期股骨头坏死进行必要的手术干预有可能保留患者的股骨头而免除进行全髋置换。保髋手术的种类多样，疗效不一。我院治疗股骨头坏死数10年，积累了一定经验，但原先手术后许多康复锻炼都是病人自己在家完成的。患者出院后往往要在家中卧床相当长的时间以保证手术效果，对患者的生活质量产生较大影响。而一些不能坚持术后练习的患者在手术疗效上不尽人意。而在医院经过必要的康复训练和指导后，患者可以度过术后的感染关、疼痛关、情感关，并保持相当的关节活动范围，且在出院前学会一套系统的自我康复锻炼方法，回家后可继续锻炼??[6]?。本研究中经过康复锻炼后患者的病情得到改善，疼痛程度明显下降，功能评分和关节活动度均显著提高。康复治疗是围手术期的重要组成部分，术后的康复对于保髋手术病人在尽早恢复、提高生活质量同时达到较好的手术疗效有重要意义。本研究的组间比较由于住院康复治疗的时间未能控制，可能是出院时功能水平对比无统计学意义的原因;另外，两组的住院费用未有较大幅度的降低，是由于多数患者应用了昂贵的异体腓骨支撑。?

　　快速康复外科理念至今已从胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、泌尿外科、心胸外科和颅脑外科，但在骨科领域的应用则刚刚起步，还有待于更多研究者的加入和大样本的详细深入研究。医学论文发表网