脑囊虫病的诊断和治疗进展

关键字：  脑囊虫病 
　　脑囊虫病是一种常见、严重的神经系统寄生虫病。近年由于影像学和免疫学的进展及新的化疗药物问世，对其诊断及治疗均有较大进展，现作一综述。
　　1 脑囊虫病的发病机理
　　绦虫卵可因内源性或外源感染而到达十二指肠并孵化出六钩幼，钻入肠壁，随血行播散到脑内，经2～3个月后，发育成囊尾幼寄生。在虫体寄生初期，人体由于对异体蛋白的免疫反应，产生一层膜将虫体包绕，使宿主与虫体之间处于共存状态，称共存期，此期多无特殊临床表现。因各种因素（如宿主服杀虫药或其它疾病及虫体自然死亡等），虫体受破坏逐渐死亡，进入退变死亡期，此期虫体释放出大量的抗原和毒素，人体产生强烈的抗原抗体反应，患者出现典型临床表现。虫体死亡后，部分被吸收，部分钙化，周围脑组织的免疫反应消失，水肿区恢复正常，临床症状明显减轻或消失，进入钙化静止期（1）。
　　2 脑囊虫病的诊断
　　由于囊虫在患者脑组织中寄生的部位和数量不同，机体的反应也不尽相同，致使临床表现复杂多样，单靠临床表现很难作出正确诊断，需综合多方面资料进行分析。我国曾于1986年提出一套关于“脑囊虫病诊断标准”（2），主要包括：①有排除其它原因的脑症状和体征（主要是癫痫发作、颅内压增高、精神障碍三大表现），②脑脊液免疫学试验阳性，③头部CT扫描显示有典型的囊虫改变。以上具备二项即可诊断。若不具备上述第②、③两项，则应具备以下三项中之二项方可诊断脑囊虫病：①病理检查证实皮下结节为猪尾蚴，或眼内、肌肉内发现囊虫，血囊虫免疫学试验阳性；②脑脊液白细胞或蛋白量增高，或找到嗜酸性细胞；③头颅X线照象多数典型的虫钙化影。随着近年免疫学、影像学的发展，近年又有了更大提高，表现在：（1）CT：通过CT检查，不但能明确病变的性质，显示病灶的数目、大小及范围，还可显示囊虫的头节，并有助于动态观察脑囊虫病的演变过程（3）。国内失廷敏（4）还通过分析200例脑虫CT表现，进一步作了脑囊虫病的CT分期：①活动期：CT标志为头节、囊壁、囊液同时存在，分为脑实质小囊型与脑室型；②退变死亡期：CT标志为头节消失、囊腔肿大、虫体崩解，分为单发或多发小囊型、大囊型、葡萄状囊丛型、脑炎型、脑内小脓肿型、脑梗塞型、脑膜―蛛网膜型、脑积水型；③钙化期：CT标志为囊虫灶转为高密度的钙化结节；④混合型：为活动期、退变期、钙化期病灶混合存在。显然，CT分期不仅是为了诊断，更有助于治疗。但值得注意的是，CT正常仍不能排除脑囊虫病的诊断（5）。（2）MRI：MRI用于脑囊虫病的诊断显然要比CT晚得多，加之费用昂贵也限制了其推广。但大量研究表明，对脑囊虫病的发现MRI比CT具有更高敏感性，对囊虫数量、范围、囊虫头节以及小于5mm直径病灶的检出率也明显高于CT；对囊周水肿、炎症及囊肿变性的敏感性优于CT，尤其是蛛网膜下腔及脑室内囊虫，CT难以显示，而MRI可显示绝大多数虫体。MRI还可多方面扫描，对脑室内、基底池、大脑凸面及脊髓囊虫的检出更为适用（3）。甚至有人认为MRI比起CT、脑积液及免疫学检查更能对脑囊虫病进行准确分期，且与囊虫退变的各病理阶段相一致（6），还提出了“迟发性脑水肿反应”及“即时脑水肿反应”的概念（7）。但MRI对钙化的敏感性低于CT，对4mm以下的钙化灶难以显示。（3）血清学检查：尽管取患者血液或脑脊液行间接血凝（PHA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）等免疫检查，阳性率可达90％以上，但近年发现酶联免疫印渍法（ELIB）检测脑囊虫病人血清中的特异性IgM、IgA优于ELISA法（8）。有人用斑点免疫金银染色法（Dot－IGSS）、斑点免疫金染色法（Dot－IGS）检测99例脑囊虫病人脑脊液中循环抗原（CAg），结果，认为具有很高的敏感性、特异性，并且重复性好和方法简便易行，有希望用于脑囊虫病的临床诊断（9）。
　　总之，对于有原因不明的脑症状和体征的病人，尤其是在流行地区，应及时常规作囊虫免疫试验及脑脊液检查，一般可作出诊断，若同时发现皮下囊虫结节或病人有肠绦虫病史或粪便中发现绦虫卵或妊娠节片可作为诊断本病的重要依据。但对它的定位、定性诊断以及分型、分期，则依赖无创性的CT和MRI检查（4，6，10）。
　　3 治疗
　　对本病的治疗，要求必须合理使用杀虫药、高度重视严重并发症和不良反应的预防和治疗。
　　3.1 病原学治疗：丙硫咪唑（albendazole），由于其疗效确切、作用温和，疗程中反应轻而安全，有人（11）主张其作为治疗囊虫病的首选药，尤其是脑囊虫密度较高、颅内高压征明显或有精神异常的患者。按每天18～20mg／kg，分2次服，疗程10天，需2～3个疗程，每疗程间隔约4周。吡喹酮（prasiquan-tel）疗效较丙硫咪唑强而迅速，但严重副作用更突出，故一般只用于非脑性囊虫病，剂量40～60mg／kg，分3次服，连用3天，必要时2～3个月重复一疗程；但目前主张（12）采用10天为一疗程的逐渐增加剂量的疗法，可在一定程度上减轻副反应（按每天20mg／kg，分2次服，连服10天）。国内也有人主张用温和的中药驱虫治疗。
　　3.2防治并发症和不良反应：在治疗过程中，甚至疗程结束后，病人可出现严重的并发症和不良反应（主要是脑水肿―颅内压增高―脑疝形成、癫痫发作、过敏性休克、脑积水加重及失明等），主要是由于大量囊虫被杀死后，大量异体蛋白释放到脑组织中，诱发急性脑炎性反应，而引起强烈的局部及全身免疫反应所致，因此有人主张根据CT尤其是MRI分期和分型指导用药（3，7）：活动期（共存期）：最易出现严重并发症和不良反应，在投以足够的杀虫药同时，应采取降颅压措施及同服抗癫痫药（1）。对此期的脑室内活囊虫，单纯用药疗效往往不佳，甚至加笪脑积水，故多主张手术摘除并脑室分流术，以改善脑积水。退变死亡期：单发、多发小囊型，大囊型、葡萄状囊丛型都是濒于死亡的囊虫，投以抗囊虫药可加速虫体死亡；大囊型者可考虑手术治疗；脑炎型及脑内小囊肿型已无完整虫体存在，抗虫药已失去了其作用部位，应采取减轻脑组织炎症反应、抗脑水肿措施（13，14）；对于脑梗塞型、蛛网膜炎症型应投以激素以减轻炎症反应。钙化静止期：以治疗癫痫、脑积水为主。混合期：应根据病灶特点相应用药。
　　3.3 治疗中注意事项：①必须住院治疗；②癫痫频繁发作或颅压增高者，必须先降低颅压，后抗病原治疗；③合并眼囊虫病时禁止杀虫治疗。